CUESTIONARIO DE SALUD SUPLEMENTARIO COVID-19

CUESTIONARIO DE SALUD SUPLEMENTARIO
COVID-19

Si usted ha estado expuesto a una enfermedad transmisible, puede contagiar con la enfermedad al ortodoncista, al personal de la oficina u otros pacientes/padres/miembros de la familia en la clínica. Por lo tanto, antes de cada cita, haremos las siguientes preguntas para reducir las posibilidades de transmisión:

¿Usted, su hijo, otras personas que lo acompañan a la cita de hoy o a alguien con quien haya estado recientemente en contacto, tiene alguno de los siguientes síntomas/condiciones?

Fiebre (definida como por encima de 100,4grados F) en los últimos 21 días *

Si

No

Dificultad para respirar *

Si

No

Tos *

Si

No

Cualquier otro síntoma similar a la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga *

Si

No

Pérdida reciente de sabor u olor *

Si

No

En contacto con cualquier paciente COVID-19 positivo confirmado *

Si

No

Mayores de 60 años *

Si

No

Tiene enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares, enfermedad renal, diabetes o cualquier trastorno autoinmunitario *

Si

No

Viajado en los últimos 14 días a una región muy afectada por COVID-19 *

Si

No

Entiendo que una respuesta positiva a cualquiera de estos puntos probablemente resultaría en una discusión más profunda antes de proceder con el tratamiento dental electivo y se me puede pedir que reprograme la cita de ortodoncia a una fecha posterior

Nombre del paciente *

Correo electrónico *

Nombre del Padre/Tutor Legal (si corresponde)

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